砺技攻坚 向险而行｜我院外一科处置一例重型开放性颅脑损伤危重病例

科室重症急救能力建设纪实

重型开放性颅脑损伤属于创伤领域极高危急危重症，伤情复杂多变，常合并多发颅骨粉碎骨折、广泛脑挫裂伤，救治链条长，并发症风险突出，对医院急诊响应效率、多学科协同配合、外科手术处置能力以及围手术期监护管理均构成极大考验。近期，我院外一科联合麻醉科、手术室、护理团队，参与处置一例我院建院以来同类伤情危重程度极高的重型开放性颅脑损伤病例，对科室重症创伤急救全流程开展了一次实战检验。

险情突至，危重患者紧急入院

外一科日常图片

该患者为工地作业过程中被高处坠落重物砸击头部致严重外伤，由工友紧急送至我院急诊科。入院时头部存在长约10cm 开放性创口，可见粉碎骨片、坏死脑组织外溢，伴随活动性出血，同时合并左侧颈部长达12cm 皮肤挫裂伤。头颅CT 检查提示多发颅骨粉碎凹陷骨折、硬膜外血肿、广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内积气；患者意识转为嗜睡，存在神经功能受损表现，病情变化迅速，随时可能出现脑疝、颅内感染等致命风险。

急诊科当即实施加压止血、建立静脉通路、生命体征监护，快速完善各项检验及影像评估后，将患者收入外一科，同步启动重症创伤急救预案。

严谨术前讨论，多学科研判救治方案

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患者收住科室后，立即组织开展术前专题病例讨论。本次讨论由蒋小齐主任医师主持，外一科、麻醉科、手术室、护理团队共同参与病情评估。

经集体研判，患者确诊为重型开放性颅脑损伤，具备急诊手术指征，需尽快开展手术。手术主要目标为清除颅内血肿、失活脑组织及创口异物碎骨片，解除脑组织压迫，修补破损硬脑膜，将开放性污染损伤转化为相对闭合创面，尽最大努力降低颅内感染与致残发生概率。

团队充分梳理预判各类潜在风险：术中大出血、静脉窦损伤、急性脑膨出、麻醉循环剧烈波动；术后迟发性颅内出血、颅内感染、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、贫血、低蛋白血症等一系列并发症。麻醉科针对术中脑灌注保护、维持循环稳定制定对应方案；护理团队明确围手术期监护要点、感染防控及并发症预防措施。确定急诊手术实施方案，备齐各类应急处置物资。在向家属充分告知全部病情及诊疗风险后，患者送入手术室开展急诊手术。

实施急诊复合手术，严格落实术前既定方案

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手术名称：开放性颅脑损伤清创 + 去骨瓣减压术 + 血肿清除术 + 硬脑膜修补术 + 左颈部皮肤清创缝合术，手术在气管插管全麻下进行，由蒋小齐主任医师主刀，余雪涛、江荣林医师担任助手，麻醉及手术室医护全程配合。

术中探查可见头部创口污染较重，混杂毛发及异物，颅骨多处粉碎凹陷骨折，硬脑膜撕裂，部分坏死脑组织外溢。医疗团队按照术前讨论方案，依次完成创面冲洗清创，清除碎骨片与异物，建立骨窗实施减压操作，清除硬膜外血肿及失活脑组织，开展严密止血；取自体筋膜对缺损硬脑膜实施减张修补；留置硬膜外引流装置；完成头皮分层缝合；同步完成左侧颈部挫裂伤的清创缝合操作。整台手术历时3 小时。术毕患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，带气管插管返回病区继续监护治疗。

精细围手术期管理，动态监测防范各类并发症

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术后予以一级护理、告病重，持续心电监护、吸氧，给予止血、抗感染、降颅压、护胃、补液、营养支持等治疗措施，密切动态监测患者意识、瞳孔、肢体肌力变化，反复复查头颅CT、血常规、炎症指标、血气分析等相关检查。

此类重度创伤术后病情存在较多不确定性，该患者后续相继出现脑挫裂伤水肿加重、中度呼吸窘迫、中度贫血、低蛋白血症、肺部炎症等情况。科室结合检验及影像学结果，及时调整诊疗方案，予以脱水降颅压、输注红细胞纠正贫血、补充白蛋白、雾化排痰、强化抗感染等对症处置，同步邀请康复科早期介入开展评估，预防远期功能障碍。经临床干预后，患者意识状态较入院阶段有所改善。后续家属提出前往上级医院接受进一步治疗，在充分告知相关风险后，为患者办理出院转院手续。

注：该患者后续诊疗不在本院完成。

以战促建，持续夯实重症创伤救治体系

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本例极重型颅脑创伤的处置全过程，是对我院外一科急诊接诊处置、外科手术操作、多学科协同联动、围手术期综合管理能力的一次实战检验。重型颅脑损伤整体病情凶险，即便完成手术治疗，术后脑水肿、迟发性出血、感染等风险仍会持续存在，救治结局存在明显个体差异。

长期以来，外一科常态化组织创伤急救技能培训、疑难病例研讨，持续优化重症创伤从急诊接诊、术前评估、急诊手术到术后监护的全流程工作机制，不断提升急危重症外伤患者的处置能力，为辖区群众医疗安全提供外科急救保障。

免责声明：本文为科室救治纪实与学科建设宣传，不属于医疗广告。重型颅脑损伤病情凶险，救治结局存在显著个体差异；本个案不能代表同类病例的救治效果，不构成任何诊疗效果承诺。

外一科简介

外科一直是医院最早的重点独立病区，十多年来承担起长沙医学院、梧州医学高等专科学校、河源市卫生学校等高等院校实习生及基层医院进修生培养工作，

目前普外科分科开展以微创外科为特色的疾病治疗谱，包涵肝胆/胃肠/肛肠痔瘘/血管/头颈乳腺腮腺甲状腺三腺外科/腹壁疝外科等领域;科室人才梯队结构合理，目前整个外科团队有正主任医师一人、副主任医师1人，主治医师5人，住院医师6人，主管护师2人，护师4人，护士16人，外聘帮扶专家多人。

医生介绍

蒋小齐

主任医师

医生简介：

中共党员，外科学硕士，主任医师。三甲中医院外科主任退休。

具有丰富的西医外科临床经验，开展外科各种疑难杂症的诊治工作，尤其擅长神经外科和普外科病人的诊治。能熟练开展大脑半球肿瘤切除术，各种颅脑外伤手术，各种脑出血手术；各种胃肠道手术、胆道手术，甲状腺癌和乳癌根治术。乳腺纤维瘤微创美容手术，腹腔镜下阑尾切除术、胆囊切除术，大隐静脉曲张激光微创手术等。

先后被聘任福建省中西医结合学会神经外科分会常委，福建省中西医结合学会血管脉络病分会常委，福建省中西医结合学会甲状腺分会委员，宁德市医学会神经外科分会委员，宁德市重症医学分会委员。在专业杂志《中华神经外科杂志》、《中华神经外科疾病研究杂志》、《江苏医药》、《神经损伤与功能重建》、《神经疾病与精神卫生》等发表医学专业论文十多篇

供稿 | 外一科 余雪涛

审核 | 执行院长王明洋

编辑、排版 | 宣传科

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